INFECCIÓN URINARIA EN NIÑOS

¿SON FRECUENTES LAS INFECCIONES URINARIAS EN LOS NIÑOS?

Dr. Eduardo Murara - Dra. Susana Dalmás
La infección urinaria (ITU) ocupa el tercer lugar
en frecuencia dentro de los cuadros infecciosos
del niño, ubicándose luego de las infecciones respiratorias y digestivas.
Aproximadamente el 3 a 5% de las niñas y el 1% de los niños presentan infecciones del sistema urinario. En las niñas el promedio de edad en que se diagnostica,
es a los 3 años, en los varones la mayoría de las ITU ocurre durante el primer año de vida siendo más frecuente en los niños que no han sido circuncidados.

¿Qué tipos de infección urinaria existen?
Existen dos formas de infección de la vía urinaria:

• Infecciones de las vías altas (riñón y uréteres) también llamada pielonefritis.
• Infecciones de las vías bajas (vejiga) o cistitis.

Conocer si se trata de una pielonefritis o una cistitis es de vital importancia pues la primera puede ser grave
(fundamentalmente en niños pequeños) mientras que las segundas son absolutamente banales.
En la infección de la vejiga (cistitis) y en la del riñón (pielonefritis) las bacterias más frecuentemente implicadas
son la Escherichia coli (abrev. E. Coli) y el Proteus.

¿Qué sintomas presenta y cómo se manifiesta?
No es fácil para la mamá y el papá darse cuenta que el niño está cursando una infección urinaria, pues sus manifestaciones no son claras como en el caso de otras infecciones más comunes. Por eso es importante
que ante cualquiera de los síntomas siguientes se consulte al pediatra tratante.
Estos síntomas los podemos dividir de la siguiente manera de acuerdo a la edad del niño y de la localización
de la infección:

En el recién nacido y lactante: es a esta edad donde las manifestaciones clínicas son más inespecíficas.
Los síntomas que pueden presentar son:

• Cuadro febril de causa no determinada, fiebre sin foco clínico.
• Vómitos y/o diarrea.
• Curva de peso estacionaria o en descenso.
• Rechazo del alimento.
• Eritema perineo-glúteo resistente al tratamiento.
• Olor fétido en los pañales.
• Llanto.
• Irritabilidad.
• Ictericia (color amarillento de piel y ojos) en el primer trimestre de vida.

En el niño mayor:

• Dolor y ardor al orinar.
• Polaquiuria ( Orinar constantemente en intervalos de tiempo muy cortos y orinas escasas).
• Tenesmo vesical (deseo de orinar y no poder hacerlo).
• Orina turbia y fétida (mal olor).
• Hematuria (sangre en la orina) al final de la micción.
• Incontinencia urinaria.
• Enuresis secundaria (vuelve a mojar la cama luego de haber superado el control de esfínteres).
• Fiebre.
• Dolor lumbar o abdominal.

¿Cómo llegan las bacterias a las vías urinarias?
Casi siempre llegan desde la piel de la zona perineal (región que engloba ano y genitales) donde, en condiciones
normales, existen bacterias procedentes del intestino que colonizan la piel sin producir ningún daño. Cuando alguna de estas bacterias se introduce en la uretra, ésta asciende por ella hasta llegar a la vejiga donde se multiplica y produce inflamación (cistitis). En algunos casos, sobre todo en niños que presentan malformaciones de las vías urinarias o reflujo
vesico-ureteral*, la bacteria sigue ascendiendo a través de los uréteres hasta uno o los dos riñonesdonde producirán inflamación y daño renal (pielonefritis).
El riesgo de la pielonefritis es que pueda dejar cicatriz y si ésta es extensa o múltiple (por que se repiten varias veces las pielonefritis) el riñón puede verse comprometido en su función.

*Reflujo vesico-ureteral: En condiciones normales la orina que se forma en el riñón pasa a los uréteres y posteriormente a la vejiga. La unión de los uréteres con la vejiga se denomina unión vesicoureteral y su función es permitir el paso de la orina a la vejiga e IMPEDIR el paso contrario. Se dice que hay reflujo vesico-ureteral cuando falla este mecanismo y la orina
retorna a los uréteres e incluso al riñón. El reflujo vesico-ureteral puede ser causa de pielonefritis recurrentes
al permitir el paso de las bacterias al riñón.

¿Qué causas pueden contribuir a que un niño o niña tenga infección urinaria?
Existen varios factores que facilitan o predisponen a este tipo de infección, como ya hemos dicho. En la siguiente lista enumeramos los más frecuentes.
Factores anatómicos y funcionales que predisponen a la infección urinaria:

• Presencia de reflujo vesico-ureteral. Es uno de los factores más importantes que hay que investigar
  cuando un niño o niña tiene una infección urinaria.
• Problemas de vaciamiento de la vejiga.
• Obstrucciones del aparato urinario por malformaciones
  o litiasis (cálculos).
• Otras malformaciones del aparato urinario como divertículos vesicales, doble vía excretora, ureteroceles
  (dilataciones del uréter).
• Alteraciones neurológicas de la función vesical (vejiga neurógena).
• Existen otros factores secundarios que pueden contribuir y de estar presentes alguno de ellos pueden ser corregidos para la prevención.
• Sexo femenino: debido a la uretra más corta y la proximidad de la uretra con el ano.
• Varón no circuncidado.
• Ropa interior muy apretada.
• Infecciones por oxiuros (parásitos pequeños).
• Constipación-estreñimiento.
• Malos hábitos para orinar (retener la micción o hacerlo frecuentemente pero en cantidades pequeñas).
• Mala higiene de los genitales externos (presencia de orina y humedad por largo tiempo, malos hábitos de limpieza por la proximidad con el ano, secado de atrás hacia delante en las niñas).
• Tomar poca agua durante el día, lo cual hace orinar menos frecuentemente.

¿Cómo se diagnostica?
Los síntomas anteriormente descritos pueden ser expresión de otro tipo de infección: de la vagina en la niña (vulvovaginitis) o de la uretra (uretritis); en estos casos la orina suele ser normal... entonces ¿cómo saber con seguridad que su niño tiene una infección de orina?
Para hacer el diagnóstico de ITU debe analizarse una muestra de orina. El análisis y el cultivo de orina son indispensables para confirmarla e iniciar un tratamiento.
El examen simple de orina y las tiras reactivas nos permiten sospechar la infección urinaria pero el examen que la confirma es el Urocultivo o cultivo de orina. Para ello hay que tomar una muestra de orina, con la técnica más apropiada.
Existen varias técnicas. En los niños y niñas mayorcitos que pueden orinar en un recipiente estéril, se elige la muestra de segundo chorro como en el adulto. (Técnica del chorro medio). Esta técnica se realiza de la siguiente manera:
Se lava el área genital con jabón bactericida. Empieza a orinar y detiene la salida de la orina, luego coloca el recipiente esterilizado a la salida de la orina, vuelve a orinar y recoge esta muestra.
Existen otras formas de obtener la muestra como la introducción de un sonda en la vejiga y la punción de la vejiga con una aguja por sobre el pubis (punción vesical). Estos últimos métodos están indicados en niños pequeños sobre todo menores de 2 años, quienes no controlan esfínteres siendo más difícil de obtener por técnica del chorro medio y en quienes es más urgente comenzar con el tratamiento ya que el retardo en el inicio del mismo lleva a un mayor riesgo de cicatrices renales. Además, el hecho de diagnosticar a un niño de pielonefritis implica tener que realizar pruebas más agresivas para descartar reflujo vesico-ureteral.
La infección urinaria se confirma si se obtiene un recuento de más de 100.000 colonias de bacterias. Recuentos inferiores pueden ser producto de contaminación de la muestra. Igual significado puede tener la presencia de más de un tipo de bacteria en el cultivo. Los exámenes de sangre (hemograma, PCR) apoyan el diagnóstico si existen en ellos los signos de infección bacteriana. En los niños pequeños y recién nacidos, dada la frecuencia con que las infecciones se generalizan al resto del organismo conviene tomar muestras de sangre para cultivarlas ya que pueden encontrarse allí a las bacterias causantes de la infección.

¿Cómo se tratan estas infecciones?
El objetivo principal es curar la infección mediante tratamiento antibiótico pero además debemos tener en cuenta que se deben evitar recurrencias y corregir factores predisponentes.
Tanto en caso de cistitis como de pielonefritis habrá que administrar antibióticos, en el primer caso se podrá indicar por vía oral, y en el caso de pielonefritis, niños pequeños, intolerancia a la vía oral por vómitos o mal estado general se indicarán por vía intravenosa por lo que deberán ser hospitalizados.
Las infecciones urinarias deben ser tratadas con rapidez ya que la progresión de ellas puede conducir al daño renal o pequeños abscesos renales. En los niños pequeños la infección puede generalizarse dando origen a una septicemia o infección sanguínea que originará focos infecciosos en cualquier parte del organismo.
Por lo tanto una vez tomados los cultivos de orina y con un análisis microscópico alterado (su resultado se obtiene en pocos minutos) se iniciará tratamiento con un antibiótico que ataque las bacterias que con más frecuencia causan estas infecciones.
Con posterioridad, con el resultado del cultivo de orina y con las pruebas que indican el antibiótico de elección, se puede cambiar el antibiótico.
Una vez terminado el tratamiento antibiótico se realizará un urocultivo de control a las 72 horas para comprobar que la orina esté estéril, o sea que se ha eliminado la infección.
Si existieron factores predisponentes que facilitaron la infección, deberán corregirse.

Importante: una vez terminado el tratamiento antibiótico se realizará un urocultivo de control
a las 72 horas para comprobar que la orina esté estéril.

¿En todos los niños hay que hacer exámenes especiales?
Sí. En todos los niños se descartarán las causas predisponentes descritas con exámenes (excepto en casos de primera cistitis en niñas mayores). Luego de finalizar el tratamiento antibiótico se deberá continuar con un tratamiento preventivo antibiótico hasta descartar la presencia de malformaciones. En aquellos casos en que se diagnostican malformaciones que no se puedan eliminar, (alteraciones neurológicas de la vejiga, o reflujo de la vejiga a los uréteres) se administrarán antibióticos en forma preventiva y prolongada con controles seriados en búsqueda de signos de infección y evaluación de una adecuada función de ambos riñones.

¿Cuáles son los exámenes mejores para estudiar estos niños?
El estudio de un niño que ha presentado una ITU se inicia solicitando una ecografía renal , estudio no invasivo, fácil de realizar y que se solicita a todos los niños. El estudio del reflujo, se hace mediante la cistoureterografía miccional retrógrada, examen en el que se inyecta medio de contraste por una sonda colocada en la uretra y que llega hasta la vejiga, tomando una radiografía posteriormente.
Un examen muy útil para, sobretodo, buscar cicatrices y alteraciones de la anatomía y función del tejido renal es el centellograma renal con técnico radiactivo, que permite detectar áreas del riñón que no funcionan.

COMO CONCLUSION PODEMOS DECIR QUE LA IMPORTANCIA DE LA INFECCION URINARIA
DERIVA DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS:

• La infección urinaria puede ser consecuencia
  de una anomalía del tracto urinario entre las cuales el reflujo vesicoureteral es la más frecuente observándose en el 30-50% de las infecciones urinarias en niños.
• La mayoría de los niños con infección urinaria
  febril tendrán afectación del tracto urinario superior (pielonefritis), con riesgo de cicatriz renal.
  La mayoría de los niños que padecen infección.
• urinaria son menores de 2 años y el 50-70% son menores de 1 año. Estos niños constituyen el grupo de mayor riesgo en desarrollar cicatrices renales y por lo tanto, en un futuro, presentar hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica.