Estreñimiento - Causas y tratamiento

Constituye un 3 % de las consultas de Pediatría general y un 10- 25 % de las de Gastroenterología.
Se considera estreñimiento cuando:

• La frecuencia de la defecación es menor a tres veces por semana.
• Cuando existe retención fecal (incluso en presencia de defecación diaria) con o sin encopresis.
• Cuando la defecación es dolorosa o dificultosa.
  

La mayoría de las veces, no hay ninguna causa orgánica para el estreñimiento del niño. En ese caso se habla de estreñimiento funcional o idiopático y representa el 95 % de los casos. No hay un único mecanismo responsable del estreñimiento funcional. Varios factores van a contribuir en la aparición del mismo como:
Factores constitucionales y hereditarios.
Factores dietéticos.
Algunos niños tienen un régimen desequilibrado: comen demasiados alimentos que tienen un alto contenido en grasa (comida chatarra) , proteínas (carnes), harinas , lácteos , con un bajo contenido en fibra (pocas frutas y verduras)
Algunos niños no beben suficiente agua ni líquidos.

Factores psicológicos y educacionales:

• Los niños preescolares y escolares evitan a menudo de utilizar los baños públicos y se aguantan las ganas de defecar, provocando estreñimiento. Algunos niños ignoran las señales que les dan sus intestinos para defecar. Esto puede suceder cuando el niño está demasiado ocupado jugando y olvida ir al baño.
• Condiciones durante el aprendizaje de los hábitos de higiene (entrenamiento esfinteriano). Algunos padres obligan en forma precoz al niño a avisar para “hacer caca”, o son demasiados insistentes y hasta lo castigan, llegando a condicionar en el niño una actitud de oposición o rechazo a la defecación.
• Los niños que empiezan a caminar pueden verse implicados en luchas de poder con sus padres a medida que aprenden a hacer valer su independencia, y pueden aguantarse las ganas de defecar intencionalmente.
• Algunos niños que experimentan estrés en la escuela, con sus amigos o en casa pueden tener estreñimiento. El inicio del estreñimiento puede coincidir con un acontecimiento familiar traumático, como luto familiar, cambio de casa o de ciudad.
  

Dolor a la defecación:

• A veces luego de un episodio febril, el niño sufre de estreñimiento agudo, las heces duras y secas pueden ser dolorosas de expulsar, y el niño puede evitar ir al baño para evitar las molestias, cerrando un círculo vicioso.

En un 5 % de los casos el estreñimiento es secundario a una enfermedad orgánica.Los problemas físicos que pueden producir estreñimiento incluyen los siguientes:

• Anomalías anatómicas del tracto intestinal, del recto o del ano (estenosis anal, ano anterior, etc.) .
• Trastornos de la motilidad intestinal como la enfermedad de Hirschprung, parálisis cerebral.
• Problemas endócrinos, como el hipotiroidismo.
• Determinados medicamentos (hipervitaminosis D, narcóticos como la codeína, uso prolongado de laxantes).
• Otros: fibrosis quística, enfermedad Celíaca.
  

¿Por qué es una preocupación el estreñimiento?

Las heces duras pueden irritar o rasgar el epitelio del ano (fisuras), apareciendo sangrado con la defecación. Usted puede notar pequeñas manchas de sangre de color rojo brillante que aparecen en el papel higiénico o en las evacuaciones. La evacuación de heces voluminosas, secas y duras producen dolor. El niño puede evitar ir al baño, la materia fecal permanece por más tiempo en el intestino, se absorbe más agua, las materias se hacen más duras, lo que causa más estreñimiento y se cierra así un círculo vicioso.

A continuación se enumeran los síntomas más comunes del estreñimiento. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:

• No defecar durante varios días, evacuar heces duras, secas y voluminosas.
  
• Dolor con la defecación.
  
• Dolor, calambres o pesadez abdominal.
  
• Disminución del apetito.
  
• El niño aprieta los dientes, cruza las piernas, aprieta las nalgas y la cara se le enrojece cuando trata de aguantar las ganas de defecar para evitar las molestias.
  Manchas pequeñas de heces blandas o líquidas que ensucian la ropa interior del niño (ensuciamiento)
  
• Fisuras anales
  
• Sangrado (rectorragia)
  
• Encopresis que es la defecación involuntaria habitualmente en la ropa interior, siendo la complicación más frecuente del estreñimiento prolongado. Estos episodios ocurren frecuentemente sin que el niño se dé cuenta del accidente, no lo hace deliberadamente. Sin embargo, los niños con encopresis pueden ser objeto de burlas y de aislamiento social
• Se puede asociar frecuentemente a infecciones urinarias.

¿Cómo se diagnostica el estreñimiento?

En general, no es necesaria la realización de exploraciones complementarias en un niño con una historia sugestiva de estreñimiento crónico funcional.
Si se sospecha una causa orgánica el médico solicitará exámenes paraclínicos.

• Estos exámenes pueden ser de los siguientes tipos:
• Rayos X abdominales - un examen de diagnóstico para evaluar la cantidad de heces en el intestino grueso y alteraciones de la columna lumbosacra.
• Enema opaco - un procedimiento realizado para ver si existen anomalías en el canal anorectal y en el intestino grueso. Se administra un líquido denominado bario en el recto como un enema. Los rayos X del abdomen pueden mostrar zonas estrechadas (estenosis), dilatación del colon (megacolon).
• Manometría anorrectal - un examen que mide la fuerza de los músculos del ano, los reflejos nerviosos, la capacidad de sentir la distensión rectal y la coordinación de los músculos durante la defecación. Sólo está indicado en el estreñimiento severo.
• Biopsia rectal - un examen que toma una muestra de las células del recto para examinarlas con un microscopio, cuando se sospecha enfermedad de Hirschprung.

¿Cómo se diagnostica el estreñimiento?

El tratamiento dependerá del grado y de la duración del estreñimiento.

Estreñimiento simple:
Medidas dietéticas: dieta rica en fibra (frutas, verduras, legumbres, cereales, pan integral), ingesta adecuada de agua, evitar el consumo excesivo de leche. Los preparados comerciales de fibra no deben ser utilizados en menores de 4 años. Los supositorios de glicerina o la estimulación rectal durante cortos periodos de tiempo pueden ser útiles.
Educación en el hábito intestinal: sentar al niño en el inodoro durante 10 minutos, 2 veces/día, más o menos a la misma hora cada día, de preferencia después de una comida. Asegúrese de que su niño puede poner los pies firmemente en el suelo mientras está sentado en el inodoro. Si esto no es posible, coloque un taburete para que pueda apoyar los pies. Puede dejar que su niño lea una historia o que escuche la radio. Haga este tiempo agradable; no regañe ni critique al niño si no es capaz de defecar. El darle calcomanías u otras recompensas pequeñas y hacer pósters que representen el progreso de su hijo, puede ayudar a motivarle y animarle.
Cuando existan, tratamiento enérgico de las lesiones perianales para evitar el ciclo defecación dolorosa-retención fecal-dolor.
Si el estreñimiento es prolongado, añadir a lo anterior:
Aceite mineral (vaselina liquida)
Laxantes.

Estreñimiento con megarecto y encopresis:
En estos casos es importante realizar en primer lugar una limpieza del colon (desimpactación fecal) mediante la realización de enemas. Luego en una segunda etapa será importante evitar la reacumulación de heces mediante las medidas dietéticas, reeducación del hábito intestinal, aceite mineral o laxantes, apoyo sicológico (recompensas si, castigos no).
Incontinencia fecal voluntaria sin megarecto: Apoyo psiquiátrico.

Estreñimiento secundario a causa orgánica: tratamiento de la enfermedad de fondo. Un aspecto importante para el control del estreñimiento es dar el tratamiento adecuado, lo más pronto posible, y no suspenderlo hasta después de varias semanas, cuando el niño evacúe en forma periódica, espontánea, sin esfuerzo excesivo y de consistencia adecuada. El no seguir esta simple regla puede llevar al niño desde el pronto retorno del estreñimiento hasta la imposibilidad de dejar el pañal, debido a una dilatación excesiva del intestino grueso, que provocan mal olor y manchado constante de la ropa interior.

Dra. Susana Dalmás - Pediatra